1. COMPILARE I CAMPI

Anagrafica del paziente

Cognome *
Nome *
Data di nascita *
Luogo di nascita *
Codice Fiscale *
Indirizzo di residenza *
Comune di residenza *
CAP *
Provincia di residenza *
Referente *
Indirizzo email *
Numero di telefono 1 *
Numero di telefono 2 *



 

2. SELEZIONARE I CAMPI

Motivo della visita

FunzionaleDoloreEsteticoIgiene e prevenzione
Descrizione

 

3. COMPILARE I CAMPI

Anamnesi medica

01. NOME E COGNOME DEL GENITORE CHE FIRMA L'ANAMNESI *
02. PROFESSIONE PAZIENTE / GENITORI *
03. Chi vi ha consigliato il nostro studio? *
04. Dentista di famiglia *
05. Nome del medico curante/pediatra del paziente *
06. Il paziente è in possesso di radiografie recenti *
07. Stato civile genitori, solo per pazienti minorenni *
08. Il paziente ha sorelle o fratelli? *
09. Allergia a farmaci *
10. Allergia ad anestetici *
11. Allergia o ipersensibilità ad altre sostanze *
12. Disturbi respiratori *
13. Disturbi del sonno *
14. Malattive infettive *
15. Disturbi nel linguaggio *
16. Malattie reumatiche *
17. Anemia *
18. Disturbi cardio-circolatori *
19. Diabete *
20. Convulsioni *
21. Disturbi della coagulazione *
22. Reflusso gastroesofageo *
23. Disturbi legati all'ansia *
24. Disturbi cognitivi *
25. Mal di testa ricorrenti *
26. Apnee notturne *
27. Attacchi di panico *
28. Traumi facciali *
29. Disturbi posturali *
30. Uso di farmaci *
31. Il paziente è seguito da altri specialisti *

 

4. COMPILARE I CAMPI

CONSENSO INFORMATO SU COVID-19

Gentile Paziente, questa informazione e relativa alle cautele necessarie per ridurre al minimo il rischio di contrarre la Covid-19 (malattia da nuovo Coronavirus). A questo fine le sarà richiesto di attenersi alle specifiche indicazioni che Le saranno fornite dal personale dello studio odontoiatrico circa i nuovi percorsi e procedure messe in atto per minimizzare il rischio di contagio. Le saranno inoltre richieste delle informazioni aggiuntive rispetto alle normali domande riguardanti il Suo stato di salute. Tali informazioni sono tutte raccolte per individuare il migliore percorso di cure per il Suo caso specifico. Tutti i Suoi dati personali saranno trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della riservatezza (D.Lgs. 196/2003 e succ. modificazioni)

Informazione

La COVID-19 e causata da un nuovo virus che colpisce principalmente le vie aeree ed i polmoni. Si tratta di una malattia solo parzialmente conosciuta, che varia da quadri di pazienti asintomatici fino a gradi di estrema gravita, cosi come la condizione di positività al virus può essere non nota in alcuni soggetti.
La via di trasmissione principale e quella aerea attraverso le goccioline di fluidi, tra cui la saliva, emessi dal soggetto infetto. La sopravvivenza del virus nell’aria e in via di studio, mentre esistono studi attendibili sulla efficacia dei comuni disinfettanti e sistemi di sterilizzazione per eliminare il virus dalle superfici, strumentario e quant’altro utilizzato nelle strutture sanitarie tra cui gli studi odontoiatrici.
Le procedure di disinfezione e sterilizzazione dei locali e della strumentazione, l’utilizzazione di sistemi di protezione individuale da parte degli operatori sanitari operanti nella struttura, nonchè la sorveglianza sanitaria dei medesimi operatori (personale medico, igienista dentale, assistenti) vengono costantemente adeguati alle raccomandazioni rilasciate dal Ministero della Salute.
Il personale afferente a questa struttura si mantiene costantemente aggiornato sull’andamento della pandemia COVID-19 e sulle più efficaci misure per il contenimento del rischio di contagio. Il medico-odontoiatra deve valutare il Suo caso in considerazione della terapia odontoiatrica di cui necessita e delle Sue attuali condizioni di salute generale.

 

È pertanto determinante che il paziente riferisca tempestivamente al medico-odontoiatra ogni variazione dello stato di salute, sintomatologia o terapia farmacologica che intervenga prima, durante o dopo il ciclo di terapie o la singola seduta odontoiatrica.
Questa informativa non sostituisce ne modifica l’informativa resa a fini di consenso per le cure odontoiatriche, ma si riferisce soltanto al rischio di contrarre, tramite micro-goccioline salivari, il virus responsabile della Covid-19. Nel caso in cui il rischio di contagio nel Suo caso richiedesse una modifica del piano di cura già in essere, questo sarà specificato nell’informazione che Le sarà fornita per raccogliere il Suo consenso informato alle cure.

 

CONSENSO (per pazienti minorenni)

Il sottoscritto
Cognome *
Nome *
genitore del paziente
Cognome del paziente *
Nome del paziente *
Data di nascita *
Luogo di nascita *

Data,

 

5. COMPILARE E SELEZIONARE I CAMPI

TRIAGE STUDIO

PAZIENTE/ACCOMPAGNATORE
Cognome *
Nome *

 

Hai avuto Covid-19? No
Se la risposta è SI è guarito (tampone negativo)? No
È in quarantena? No
Negli ultimi 14 giorni ha avuto contatti con persone affette da COVID-19? No
Negli ultimi 14 giorni ha avuto contatti con persone in quarantena? No
Negli ultimi giorni ha effettuato viaggi in aree a rischio? No
Negli ultimi 14 giorni ha avuto contatti con persone provenienti da aree a rischio? No
Negli ultimi 14 giorni ha avuto/ha uno di questi sintomi?
Febbre/febbricola No
Tosse e/o difficoltà respiratorie No
Malessere, astenia No
Cefalea No
Congiuntivite No
Sangue da naso/bocca No
Vomito e/o diarrea No
Inappetenza/anoressia No
Confusione/vertigini No
Perdita/alterazione dell'olfatto No
Perdita di peso No
Disturbi dell'olfatto e/o del gusto No