Cognome *
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Luogo di nascita *
Codice Fiscale *
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Comune di residenza *
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Numero di telefono 2 *
FunzionaleDoloreEsteticoIgiene e prevenzione
Descrizione
01. NOME E COGNOME DEL GENITORE CHE FIRMA L'ANAMNESI (solo per pazienti minorenni)*
02. PROFESSIONE PAZIENTE / GENITORI *
03. Dentista di famiglia *
04. Nome del medico curante/pediatra del paziente *
05. Il paziente è in possesso di radiografie recenti *
06. Stato civile genitori, solo per pazienti minorenni *
07. Il paziente ha *
fratello/i sorella/e figlio/a
08. Allergia a farmaci *
09. Allergia ad anestetici *
10. Allergia o ipersensibilità ad altre sostanze *
11. Disturbi respiratori *
12. Disturbi del sonno *
13. Malattive infettive *
14. Disturbi nel linguaggio *
15. Malattie reumatiche *
16. Anemia *
17. Disturbi cardio-circolatori *
18. Diabete *
19. Convulsioni *
20. Disturbi della coagulazione *
21. Reflusso gastroesofageo *
22. Disturbi legati all'ansia *
23. Disturbi cognitivi *
24. Mal di testa ricorrenti *
25. Apnee notturne *
26. Attacchi di panico *
27. Traumi facciali *
28. Disturbi posturali *
29. Uso di farmaci *
30. Il paziente è seguito da altri specialisti *
Il sottoscritto
genitore del paziente
Cognome del paziente *
Nome del paziente *
Data di nascita del paziente *
Luogo di nascita del paziente *
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